患者：楊某，男，59歲。2014年10月23日初診。

舌脈：脈沉弦緩，按之有力，舌淡紅，苔薄黃

主訴： 間斷頭暈頭痛5年，加重15天

現(xiàn)病史：患者緣于20年前發(fā)現(xiàn)血壓升高，于社區(qū)醫(yī)院診斷為高血壓病，規(guī)律服用降壓藥物。5年前因血壓升高，間斷出現(xiàn)頭暈頭痛癥狀。15天前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈頭痛加重，伴心慌，心中惕惕不安。5天前查動態(tài)心電圖：24h總心搏：73434次刻診：頭暈，頭痛，頭蒙，頭皮發(fā)麻，身微熱，伴心慌，心中惕惕不安，口苦，唇干，乏力，大便日一行，質(zhì)溏，納寐尚可，脈沉弦緩，按之有力，舌淡紅，苔薄黃。查體：血壓140-150/100mmHg,心搏50-54次/分。，平均心率：51次/分。現(xiàn)服藥：克朗寧3片1/晚×10年，尼群地平2片2/日×2月。

既往史：否認其他慢性病史及食物藥物過敏史。

西醫(yī)診斷:高血壓病2級

中醫(yī)診斷：眩暈

辨證：肝經(jīng)郁熱證

治則：清肝降火法

方藥：夏枯草湯、柴葛解肌湯加減

          夏枯草30 g    玄參10g    黃芩6g    柴胡10g

          葛根15g       羌活6g     白芍10g   清半夏6 g

          炒白術(shù)10g     天麻10g    澤瀉10g   車前子15g （另包）

          益母草15g     鉤藤15g    蔓荊子15g 蘆根30 g

          黨參6g        枳殼10g

          水煎服，日一劑，共7付。   

2014年11月13日二診：患者頭疼頭暈頭蒙減，頭皮麻及心中不安未作，身熱去，口干口苦而辣，乏力，納寐尚可，血壓140-135/95-80mmHg，脈搏55次/分，有所增快，脈弦緩，舌淡紅，苔薄黃。上方加減：車前子加至20g、益母草加至30g使熱從小便去，黃芩加至10g以、加知母10g以加大清熱力度。7付，繼服。                                    

2014年11月20日三診：患者頭痛去，頭暈頭蒙繼減，乏力仍在，大便不成形，日一行，血壓：130/90mmHg，脈搏54-57次/分，脈弦緩，舌淡紅，苔薄白。上方加減：澤瀉加至20g以利水泄熱，黨參加至10g、炒白術(shù)加至15g、葛根加至30g以健脾升陽止瀉，去枳殼防破氣之力太過傷正。7付，繼服。

2014年11月27日四診：患者偶有頭暈，心慌偶作，乏力減，口干口苦減，大便不成形，日一行，臥位時有耳鳴，血壓130/80mmHg，動態(tài)心電圖：24h總心搏：82080次，平均心率：57次/分。脈弦滑，舌淡紅，苔薄白。上方加減：炒白術(shù)加至20g，澤瀉加至30g，頭痛癥狀去故去引經(jīng)之藥蔓荊子。7付，繼服。  

此后患者間斷求診于劉真老師處，諸癥悉平，血壓130-120/90-80mmHg；脈搏54-62次/分。

按語：

本案患者患高血壓病20年，根據(jù)中醫(yī)四診辯證規(guī)律，中醫(yī)診斷為眩暈，辯證為肝經(jīng)郁熱型。本案患者病位在腦竅，病變臟腑在肝，與脾相關(guān)。一方面，肝乃風(fēng)木之臟，其性主動主升，肝經(jīng)氣機不暢，郁而化熱，肝陽上亢，上擾頭目，發(fā)為眩暈。另一方面，肝陽克犯脾土，脾氣受損，失于健運，則痰濁中生，繼而風(fēng)陽夾痰，上擾清竅亦發(fā)為眩暈。結(jié)合患者癥狀：肝經(jīng)郁熱，上擾頭竅表現(xiàn)為眩暈，頭痛，口苦口干；火熱亦擾心神，心神不安，則有心慌，心中惕惕不安；肝郁克犯脾土，水谷不化，則有便溏；脈沉弦緩，按之有力，舌淡紅，苔薄黃，亦是肝經(jīng)郁熱之象。

劉師結(jié)合癥狀表現(xiàn)及舌苔脈象，以清肝降火為治療大法，選用夏枯草湯合柴葛解肌湯加減。其中夏枯草湯方義同前。與上方病案不同，患者身熱、頭痛、唇干、頭皮發(fā)麻及舌脈，考慮患者兼有表證，故與柴葛解肌湯（柴胡、葛根、羌活、白芍、黃芩）辛涼疏散，清泄里熱。再配以清半夏、白術(shù)以燥濕化痰；蔓荊子引經(jīng)，使藥力直達頭竅；黨參、蘆根益氣生津。

肝乃風(fēng)木之臟，其性主動主升，肝經(jīng)氣機不暢，郁而化熱，肝陽上亢，上擾頭目，發(fā)為眩暈，故本案劉師應(yīng)用清肝降火法。方中車前子、益母草、玉米須主降氣；再加入升氣之天麻、葛根、羌活，使得組方有升有降，升降結(jié)合；又配合柴胡、夏枯草、鉤藤、枳殼行肝疏肝之品，從而使氣機貫通上下、運轉(zhuǎn)全身。

本案的另一可思之處在于患者平素心動過緩多年，期間多次服用中藥湯劑治療，但療效甚微，本次以頭暈頭痛為主癥就診，劉師應(yīng)用肝火清降法糾其偏頗，意在改善其眩暈癥狀，然在治療過程中，醫(yī)患雙方發(fā)現(xiàn)，在其眩暈恢復(fù)的同時，脈搏也有所升高，達到了無心插柳，事半功倍的效果。探究其中原委，不難發(fā)現(xiàn)其中深意：組方當(dāng)中升降之藥的應(yīng)用，使得肝經(jīng)郁熱得散，氣機升降得調(diào)，血液運行得暢，故而心氣得化，心脈得暢，心經(jīng)得以濡養(yǎng)，心脈恢復(fù)，能行君主之令。

臨床心動過緩的患者不在少數(shù)，尋常醫(yī)家通常認為其病機在于心腎陽虛，大抵施以益氣溫陽之法，觀其療效，部分患者或可獲益，但另有較多患者尋藥無果。師言：“世界上沒有相同的兩片樹葉，任何人都是獨立的個體，同一種疾病發(fā)生在不同的人身上，其發(fā)病機制有所差異，我們不能以一概全、生搬硬套，而必須要辯證分析，活學(xué)活用?！本捅景付裕膭舆^緩絕非單純施以麻黃、附子、細辛益氣溫陽之輩可以糾正，劉師根據(jù)舌脈癥狀，認為氣機失調(diào)為心動過緩的根本病機：氣行則血行，患者肝經(jīng)郁熱，氣機升降失調(diào)，故而血脈不通，心脈不接續(xù)，而致心臟功能失調(diào)，心動過緩的發(fā)生。清肝降火，調(diào)整氣機，故而心動過緩得以糾正。