“火郁發(fā)之”是火熱證重要治療原則，是祖國(guó)醫(yī)學(xué)辨證論治思想的具體體現(xiàn)。與“熱者寒之”、“諸寒之而熱者取之陰”等構(gòu)成了熱病治療體系。學(xué)習(xí)和掌握“火郁發(fā)之”理論具有非常重要的理論和現(xiàn)實(shí)意義。對(duì)于“火郁”之證貴在圓通當(dāng)以“證”為本，詳辨其病因、病癥，因其勢(shì)而導(dǎo)之、利之、疏之、瀉之；分別其主治和權(quán)變之法因“證”而用之，臨證更須參悟百家，取歷代諸家之妙。
“火郁發(fā)之”語出《素問·六元正紀(jì)大論》，自然界五運(yùn)之氣受到制勝而過度被抑，則可郁極而發(fā)，郁發(fā)之時(shí)，氣候劇烈變化，人們易患相應(yīng)病證。如火郁之發(fā)，多病“瘡瘍癰腫，……瘍痱嘔逆，瘛疭骨痛，……注下溫瘧，腹中暴痛，血溢流注，……目赤心熱，甚者瞀悶懊惱”等癥。“火郁”則“發(fā)之”，發(fā)者，發(fā)揚(yáng)解散之義：“凡火郁之病，為寒束也，宜以辛溫散之，以辛甘揚(yáng)之，以辛涼解之，以辛苦散之，但使火氣發(fā)揚(yáng)解散，皆治火郁之法也。”。歷代醫(yī)家多有闡發(fā)，凡是使用輕清芳香、辛散疏利的藥物，以宣發(fā)肌表、透達(dá)募原、通利二便，調(diào)和氣血，使郁而內(nèi)伏之火熱，由里達(dá)表，驅(qū)之外出，皆屬“火郁發(fā)之”之法?；馂闊嶂畼O，溫為熱之漸，性質(zhì)相同，治從其類，故“火郁發(fā)之”乃祖國(guó)醫(yī)學(xué)火熱病治療理論重要法則之一。
1．“火郁”宜當(dāng)詳辨
火之為證，有陽(yáng)郁之火，有陽(yáng)亢之火，有虛火。陽(yáng)郁則發(fā)之，陽(yáng)亢當(dāng)折之，虛火宜補(bǔ)之。病機(jī)不同，治法迥異，故當(dāng)詳辨。
“火郁”之因：因于外感六淫者，所謂“陽(yáng)盛則外熱”，為腠理閉塞，玄府不通，衛(wèi)氣不得泄越；因于勞倦內(nèi)傷者，所謂“陰虛則內(nèi)熱”，為形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內(nèi)熱；亦可因氣血怫郁，營(yíng)衛(wèi)不和，經(jīng)氣郁閉，氣郁化火者，《丹溪心法》謂“氣有余便是火”；或情志不遂，惱怒傷肝，五志化火者，劉河間謂“情之所傷則皆屬火熱”；更有“火極似水”，火熱內(nèi)郁而身反寒之“真熱假寒”者。
火郁之狀：外感為患者，太陽(yáng)衛(wèi)氣郁閉，雖發(fā)熱而微惡風(fēng)寒，汗欲出而不暢；郁火留擾胸膈，心中懊惱、煩熱胸中窒、甚則心中結(jié)痛；陽(yáng)明熱邪深伏于里，陽(yáng)氣不能布達(dá)于四末，“脈滑而厥”，“厥深者熱亦深，厥微者熱亦微”；火邪深入營(yíng)血，神昏竅閉；下焦病正氣已虛，虛火不能即出，陰陽(yáng)互爭(zhēng)欲作戰(zhàn)汗；邪氣深伏陰分，夜熱早涼，熱退無汗。少陰病，氣機(jī)不利，陽(yáng)郁于里，四肢逆冷；少陽(yáng)病“口苦，咽干，目眩。”“寒熱往來，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔?！币慌捎魷?。內(nèi)傷火郁者，皆因氣血失和。如肝郁化火，胸脅脹痛，心煩易怒；心火郁滯，心煩失眠，多夢(mèng)紛紜；肺熱郁閉，咳逆上氣，喘鳴迫塞；腎與膀胱火郁，則小便不利，淋瀝澀痛；脾經(jīng)郁火，口臭口瘡，煩渴易饑；火迫大腸不得外泄，肛門窘迫，里急后重等等。此皆“火郁之發(fā)”者。
2．“發(fā)之”貴在圓通
火為陽(yáng)邪，性本炎上、主動(dòng)，故凡治火郁之證，當(dāng)順其性而揚(yáng)之、升之、散之、解之?！兜は姆ā匪^“凡火盛者，不可驟用涼藥，必兼溫散”；因其勢(shì)而導(dǎo)之、利之、疏之、瀉之。如傷寒、溫病之承氣法，心熱下移火府之導(dǎo)赤散等，皆不失“發(fā)之”之旨，伏其所主，先其所因。大抵外感六氣化火，皆宜辛散、透發(fā)，其治有類“汗法”，而所該者廣，故《溫病條辨》有“手太陰溫病，不可發(fā)汗”之戒，但宜銀翹散之豆豉、荊芥穗等辛涼透發(fā)；濕溫不可發(fā)汗，“汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言。”而宜藿、佩、夏、樸辛溫芳化，輕清宣透。
“火郁發(fā)之”有主治之法，有權(quán)變之方。所謂主治者，外感六淫火邪，藥宜寒涼，味兼辛散。在表辛涼輕劑，到氣辛寒清透，入營(yíng)則透熱轉(zhuǎn)氣，到血涼血散血。熱閉心包，神昏舌短之牛黃、紫雪、至寶等亦遵循“火郁發(fā)之”原則，配伍芳香辟穢、升散透發(fā)之品，“使閉錮之邪熱溫毒，深在厥陰之分者，一齊從內(nèi)透出，而邪穢自消，神明可復(fù)也?！?。至若六氣傳變化火，傷寒不汗出而煩躁，大青龍湯發(fā)越郁陽(yáng)；汗出而喘，無大熱，肺熱壅盛，麻杏石甘湯宣泄肺熱；火郁留擾胸膈，梔子豉湯，辛寒發(fā)泄；陽(yáng)明病氣分大熱，白虎湯辛寒清泄；火郁少陽(yáng)，柴胡黃芩配伍和解表里。濕溫病，濕熱在上焦者，宜辛宣芳化；中焦?jié)駸釀t視其濕與熱之偏盛，濕重于熱則辛開苦降，濕熱并重，苦辛寒法，熱重于濕，寒涼清熱，然亦必兼以辛燥；下焦?jié)駸釀t宜辛通滑利，淡滲以祛濕，濕祛則熱孤矣。內(nèi)傷五臟郁火，重在氣血流通，開啟樞機(jī)。清瀉苦降之中必兼辛散、疏利，以升降通達(dá)，宣展氣機(jī)，俾氣順血行，經(jīng)脈流暢，火邪自消。更要順應(yīng)臟腑功能特性而“發(fā)之”，如脾胃居中州，升降樞紐，調(diào)升降即所以發(fā)之；肝主疏泄、條達(dá)氣機(jī)，調(diào)和肝氣，疏氣解郁即所以發(fā)之；心主血脈，和血通脈即所以發(fā)之；肺主宣肅，宣暢上焦即所以發(fā)之；腎司二便，前后通利即所以發(fā)之。內(nèi)生之火久郁不解，必有生火之源，所謂“氣有余便是火”；無形之火不能外達(dá)，定依有形之體，易與痰濕、水飲、瘀血、積滯等實(shí)邪相搏結(jié)，聚而不散。故應(yīng)辨其為何邪所囿，當(dāng)“隨其所得而攻之”，祛其有形之邪，則無形之火易潰。故邪留三焦，有溫膽湯分消走泄，而“猶可望其戰(zhàn)汗之門戶”；陽(yáng)明暑溫，水結(jié)在胸，以小陷胸湯加枳實(shí)疏滌痰熱，引水下行；瘀熱在里，邪伏陰分，以桃核承氣湯辛通血分之閉結(jié)；寒實(shí)內(nèi)結(jié)，陽(yáng)氣郁滯，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，用大黃附子湯辛溫通下、峻逐寒實(shí)積滯。此皆“發(fā)之”之例。
“火郁發(fā)之”又有權(quán)變之方?！鞍哒?，外出不快，內(nèi)壅特甚，調(diào)胃承氣湯微和之，得通則已，不可令大泄，大泄則內(nèi)陷。”“若其邪始終在氣分流連者，可冀其戰(zhàn)汗透邪，法宜胃?！毕陆箿夭。摬荒苓_(dá)邪，正邪互爭(zhēng)，欲作戰(zhàn)寒，則以復(fù)脈湯熱飲之。少陰病，火郁氣滯，四肢厥逆，四逆散疏肝解郁。皆可視為“火郁發(fā)之”之變法。
3．臨證參悟百家
郁火可致多種病證，往往寒之不寒，而轉(zhuǎn)求“火郁發(fā)之”輒效。臨床治驗(yàn)頗多，取效關(guān)鍵則全在組方配伍，令君臣有序，相與宣攝，才可達(dá)到因勢(shì)利導(dǎo)，輕以去實(shí)。其配伍之妙當(dāng)于歷代諸家取則焉。
溫疫火毒內(nèi)盛，郁伏不達(dá)，治療以表與透為第一要義，辛涼復(fù)以苦寒，清泄疏透，內(nèi)外分消其勢(shì)?！叭玳_其窗，如揭其被”，表里同治，開門逐邪。劉河間用藥推崇寒涼，然組方遣藥，多兼“發(fā)散”，創(chuàng)立雙解散、防風(fēng)通圣散，涼膈散等辛涼清瀉方劑，以防風(fēng)、荊芥、麻黃、薄荷等輕清升散，配伍黃芩、連翹、石膏、梔子苦辛寒涼，輔以歸、川、芍藥調(diào)和氣血，或再以硝、黃通便瀉火。散風(fēng)寒，開結(jié)滯，使氣血宣通，郁熱自然解除。臨床遇原因不明之長(zhǎng)期發(fā)熱不退患者，久治不愈，諸藥罔效，改投上藥，多能應(yīng)手取效。究其原因，多是過用寒涼清滋，冰伏熱邪所致。
李東垣深諳“火郁發(fā)之”之理，發(fā)明“補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯”，治療飲食傷胃，勞倦傷脾，脾胃一虛，陽(yáng)氣下陷，陰火乘之而生大熱。雖曰瀉陰火，實(shí)則辛甘發(fā)散陽(yáng)氣，方中以柴胡、升麻、羌活以升舉脾胃之陽(yáng)氣，輔以人參、黃芪、炙甘草補(bǔ)益脾胃元?dú)?、升清益胃，蒼術(shù)滲濕健脾；少佐黃芩、黃連、生石膏辛涼苦寒、清瀉陰火。乃“火郁發(fā)之”組方配伍之范例。治療飲食傷胃，勞倦傷脾，火邪乘之而低熱長(zhǎng)期不退，四肢煩熱，肌熱，口干唇燥等證，臨床用之，效驗(yàn)卓著。更發(fā)明“火郁湯”，為“心火下陷于脾土之中，郁而不得伸，”而見五心煩熱癥的治療，別開法門。
潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)期，濕熱下注大腸，壅滯氣機(jī)，便膿血，里急后重，肛門灼熱，中醫(yī)之“痢疾”、“滯下”，純用苦寒清利濕熱不效，更有誤用收斂者，仿河間芍藥湯法，在苦寒燥濕，清熱解毒基礎(chǔ)上，大黃以導(dǎo)之，木香，檳榔辛溫行之，伍歸、芍調(diào)和營(yíng)血、助其行血之滯，“行血?jiǎng)t便膿自愈，調(diào)氣則后重自除”?？旨冇每嗪鼭駸嶂?，加吳茱萸、干姜辛散，庶幾濕與熱可盡化耳。
復(fù)發(fā)性口腔潰瘍反復(fù)不愈，此起彼伏，多為火郁“伏邪”為患，久治不愈，多合并慢性肝病、風(fēng)濕病，潰瘍性結(jié)腸炎等病。癥見口腔多發(fā)潰瘍，口臭，煩渴易饑，口燥唇干，脈滑等，以《小兒藥證直訣》瀉黃散隨證化裁，其效甚捷。方中以山梔子、石膏辛寒清瀉，配伍防風(fēng)、藿香葉辛溫芳香，甘草瀉火和中。而用量獨(dú)以風(fēng)藥為重，是散火即所以瀉火，深得“火郁發(fā)之”之微旨，可使脾火清瀉而正氣無傷，諸證得愈，非純用苦寒清瀉者可比?！短m室秘藏》清胃散亦為清胃涼血案頭之方，但其熱顯露，牙宣出血，齦潰頰腫，舌紅苔黃，以清胃涼血為主，兼以辛涼升散解毒，雖亦重用升麻升散，但變辛溫為辛涼，藥隨證轉(zhuǎn)。
反流性食管炎、慢性胃炎、消化性潰瘍常見“火郁”機(jī)變，證見胃脘灼痛、嘔吐吞酸、噯氣嘈雜等，“肝為起病之源，胃為傳病之所。”諸嘔吐酸，緣于肝胃郁熱；中焦火郁之發(fā)，責(zé)之肝失疏泄。故在“火郁發(fā)之”同時(shí)，結(jié)合“木郁達(dá)之”，疏其血?dú)?，令其條達(dá)，而致和平。四逆散合《丹溪心法》左金丸恰為的對(duì)之方，以柴胡為君，主散能升，長(zhǎng)于啟轉(zhuǎn)氣樞，疏解郁結(jié)；枳實(shí)為輔，破氣導(dǎo)滯，與柴胡相配，一升一降，調(diào)達(dá)氣機(jī)，氣順郁火自消；柴胡配柔肝緩急、酸甘化陰之芍藥、甘草，剛?cè)嵯酀?jì)，發(fā)中有收，相輔相成。左金丸獨(dú)用黃連為君，從實(shí)則瀉子之法，以直折其上炎之勢(shì)；吳茱萸從類相求，引熱下行，并以辛燥開其肝郁，懲其捍格，故以為佐?！迸R床效與不效，重在兩者用量比例，火盛者，重用黃連；舌不紅，脈不滑，兩者可等量；甚或舌淡苔白，脈濡而緩，可少佐黃連，或竟不用，而獨(dú)以吳茱萸辛散肝郁，郁解氣順，諸癥自愈。兩方配合使用，辛開苦降，氣機(jī)調(diào)和，“火郁發(fā)之”，諸證自愈。
4．結(jié)語
總而言之，“火郁發(fā)之”是火熱證重要治療原則，是祖國(guó)醫(yī)學(xué)辨證論治思想的具體體現(xiàn)。與“熱者寒之”、“諸寒之而熱者取之陰”等構(gòu)成了熱病治療體系。學(xué)習(xí)和掌握“火郁發(fā)之”理論具有非常重要的現(xiàn)實(shí)意義，當(dāng)今氣候變暖，病毒細(xì)菌等役戾之邪橫恣肆虐，“非典”未靖，“禽流感”復(fù)至；工作節(jié)奏加快，職場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈，心神浮動(dòng)于外，肝火郁結(jié)于內(nèi)；社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，使生活水平提高，朝食辛辣，晚餐肥甘，滯積火生。故“火郁”是臨床最常見病證，運(yùn)用好“火郁發(fā)之”理論，確能提高火熱病治療效果。